Příloha č. 11
Změna struktury zemědělské výroby zalesněním
[podle § 10 odst. 1 písm. e) a § 16 písm. f)]
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| +------------------------------+ +------------------------------+ +--------------------------+ +------------------+ +-------------------+ |
| | 1. Rodné číslo (FO) | | 2. IČO | | 3. Reg. č. žádosti | | 4. Příloha číslo | | 5. Strana přílohy | |
| | | | | | | | | | | |
| +------------------------------+ +------------------------------+ +--------------------------+ +------------------+ +-------------------+ |
| +------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| | Vyplní žadatel | |
| +-------------------+---------+-------------+----------+-----+-------+------------------------------+-----+-------------------+-----------+------------+ +-----------+ |
| | Katastrální území | | | | | | Předmět příspěvku | | Počet technických | Sazba | Požadovaný | | Schválený | |
| | (název, | Číslo | Kód | Jednotka | CHS | Dřev. +----------+-------------------+ Kód | jednotek | příspěvku | příspěvek | | příspěvek | |
| | číslo) | parcely | vlastnictví | | * | ** | | | +---------+---------+ v Kč | v Kč | | v Kč | |
| | | | | | | | indikace | slovně (zkráceně) | | ha | | | | | | |
| +-------------------+---------+-------------+----------+-----+-------+----------+-------------------+-----+---------+---------+-----------+------------+ +-----------+ |
| | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | | 19 | |
| +-------------------+---------+-------------+----------+-----+-------+--+-+--+--+-------------------+-----+---------+---------+-----------+------------+ +-----------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | +---------+-------------+----------+-----+-------+--+-+--+--+-------------------+-----+---------+---------+-----------+------------+ +-----------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | +---------+-------------+----------+-----+-------+--+-+--+--+-------------------+-----+---------+---------+-----------+------------+ +-----------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | +---------+-------------+----------+-----+-------+--+-+--+--+-------------------+-----+---------+---------+-----------+------------+ +-----------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | +---------+-------------+----------+-----+-------+--+-+--+--+-------------------+-----+---------+---------+-----------+------------+ +-----------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | +---------+-------------+----------+-----+-------+--+-+--+--+-------------------+-----+---------+---------+-----------+------------+ +-----------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | +---------+-------------+----------+-----+-------+--+-+--+--+-------------------+-----+---------+---------+-----------+------------+ +-----------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | +---------+-------------+----------+-----+-------+--+-+--+--+-------------------+-----+---------+---------+-----------+------------+ +-----------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | +---------+-------------+----------+-----+-------+--+-+--+--+-------------------+-----+---------+---------+-----------+------------+ +-----------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | +---------+-------------+----------+-----+-------+--+-+--+--+-------------------+-----+---------+---------+-----------+------------+ +-----------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | +---------+-------------+----------+-----+-------+--+-+--+--+-------------------+-----+---------+---------+-----------+------------+ +-----------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | +---------+-------------+----------+-----+-------+--+-+--+--+-------------------+-----+---------+---------+-----------+------------+ +-----------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | +---------+-------------+----------+-----+-------+--+-+--+--+-------------------+-----+---------+---------+-----------+------------+ +-----------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-------------------+---------+-------------+----------+-----+-------+--+-+--+--+-------------------+-----+---------+---------+-----------+------------+ +-----------+ |
| * Cílový hospodářský soubor. ** Dřevina. | Celkem | | | | |
| +-----------+------------+ +-----------+ |
| |
| Potvrzení odborného lesního hospodáře |
| |
| Potvrzuji, že uvedené práce jsou provedeny kvalitně, v |
| souladu se zákonem č. 289/1995 Sb., o lesích a o změně |
| a doplnění některých zákonů (lesní zákon), a s pěstebním projektem, |
| že sadební materiál byl dodán osobou s platnou licencí pro nakládání |
| se semeny a sazenicemi lesních dřevin a že uvedené číselné údaje |
| jsou správné. |
| +--------------------+-------------------+------------------------------------------------------+--------------------------+-------------------------+-----------------------+ |
| | 20. V | 21. Dne | 22. Příjmení, jméno, titul | 23. Podpis | 25. Razítko | 26. Podpis | |
| | | | | | odborného | žadatele | |
| +--------------------+-------------------+------------------------------------------------------+--------------------------+ lesního | a datum | |
| Přílohu k žádosti vyplňte psacím strojem nebo čitelně hůlkovým písmem | 24. Č. licence | hospodáře | | |
| anebo nahraďte sestavou stejné struktury. | | | | |
| +--------------------------+ | | |
| | | | |
| | | | |
| +-------------------------+-----------------------+ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------